Form ini digunakan untuk mengevaluasi kinerja dosen dalam mengajar. Aspek yang diniliai adalah Kesiapan Mengajar (KM), Materi Pengajaran (MP), Disiplin Mengajar (DM), Evaluasi Mengajar (EMJ), dan Kepribadian Dosen (KD).
Mahasiswa diharapkan mengisi dengan jujur dan obyektif.